臨終關懷沒有經濟收益，醫(yī)院普遍缺乏動力
臨終病床，能再多些嗎？
制圖：張芳曼
臨終患者需界定標準
當生命體征不能逆轉，比如癌癥晚期擴散不可治愈，就應確定為臨終患者。如果沒界定，易造成醫(yī)療資源浪費
家住湖南省邵東縣的王秀林去年底因結腸癌去世。她從確診為中晚期結腸癌到去世僅1年多時間。
在確診結腸癌前1年，王秀林先后在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、市醫(yī)院住院治療，一直沒有查出確切的病癥，身體卻越來越差。兒子曾俊把她接到成都某大醫(yī)院檢查，最終確診為結腸癌，此間的檢查、治療等費用就花了好幾萬元。
確診后不久，王秀林便在醫(yī)院接受了癌變組織切除手術，手術費用近6萬元。這次手術比較成功，她的病情得到初步控制。王秀林的女兒考慮到大醫(yī)院住院費用高，弟弟上班忙，將她接到湖南邵陽市某二級醫(yī)院住院治療。
10個月后，王秀林的病情出現(xiàn)惡化，醫(yī)生認為癌細胞已擴散，建議轉大醫(yī)院。曾俊將王秀林接到成都大醫(yī)院，希望能控制病情。“醫(yī)生表示，媽媽的癌癥已是晚期，再治療沒有意義，但我不想放棄，現(xiàn)代醫(yī)學技術這么發(fā)達，可能有奇跡。”曾俊說。
王秀林在大醫(yī)院住院近3個月，一共花費近20萬元，其間還接受了第二次癌變組織切除手術，病情卻繼續(xù)惡化。曾俊回憶說：“媽媽接受化療，不久頭發(fā)全部掉光，肚子脹得像個籃球，四肢瘦得皮包骨頭。那段時間她半夜都會喊疼。媽媽遭受了巨大的痛苦，我們做兒女的無比心疼。”
最后，曾俊收到醫(yī)院下達的王秀林病危通知。曾俊接受現(xiàn)實，將王秀林送到家里照顧。5天后，王秀林去世。為了給王秀林治病，家人不僅花光了所有積蓄，還借了債。
“臨終患者的界定需要標準。”中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會北京松堂關懷醫(yī)院院長李松堂分析，當生命體征不能逆轉，比如癌癥晚期擴散不可治愈，就應確定為臨終患者。如果沒界定，醫(yī)生和家屬堅持對患者使用昂貴的藥品、進行各種檢查和ICU搶救，易造成醫(yī)療資源浪費，還給家庭和社會帶來很大負擔。“患者如果被確診為臨終病人，就可轉到臨終關懷病房或者臨終關懷醫(yī)院，得到及時關懷，不僅花費大大減少，還能在生命最后一段時間生活得相對輕松，走得也更從容。”
中國抗癌協(xié)會副秘書長劉端祺認為，我國每年有近300萬疼痛的癌癥晚期患者，都需要臨終關懷，制定臨終關懷服務標準非常重要。有些機構做的臨終關懷服務比較低端，主要照顧患者的生活，護理員的專業(yè)水平有限，沒能給患者好的醫(yī)療照護；還有些機構打著臨終關懷的幌子，實際上仍給患者進行昂貴治療和檢查。“臨終關懷要以關懷為主，讓患者臨終前舒服，治療手段主要是給患者吃止痛藥、24小時護理、輸液、心靈關懷和營養(yǎng)支持，很少做手術。”
臨終病床需醫(yī)保支持
醫(yī)保應將臨終關懷的藥物和服務項目納入報銷范圍，已納入的應提高報銷比例。這樣醫(yī)院才有動力去發(fā)展臨終關懷事業(yè)，家屬更愿意將臨終患者轉到臨終病房
去年3月，北京市海淀醫(yī)院設立安寧病房：一間男病房，一間女病房，一共6張床。海淀醫(yī)院安寧病房主任秦苑介紹，安寧病房目前能接受的臨終患者數(shù)量有限，打算今年擴建成獨立的病區(qū)。“安寧病房的規(guī)模大小，取決于政府和醫(yī)院的支持力度有多大。”秦苑解釋說，安寧病房運營虧本，資金不足，成立后規(guī)模就很小。
“臨終關懷需要政府介入，做好引導。”秦苑介紹，去年下半年，北京市有關部門開始在不同級別的醫(yī)療機構試點，探索為臨終關懷服務科學定價，制定各級醫(yī)院臨終關懷服務的標準。去年2月，國家衛(wèi)生計生委出臺了《安寧療護中心基本標準（試行）》 和《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》，但北京只有個別的臨終關懷機構能達到標準。北京大學首鋼醫(yī)院設立了臨終關懷中心，是獨立的科室，規(guī)模約18張病床，但目前也是在貼本運營。
劉端祺認為，大醫(yī)院做臨終關懷必須得到國家政策扶持。從成本收益看，做臨終關懷沒經濟收益，醫(yī)院普遍缺乏動力。他建議政府對設立臨終關懷病房的醫(yī)院按照病床數(shù)量進行補貼，同時改變收費體系，讓從事臨終關懷的醫(yī)務工作者的勞動價值得到體現(xiàn)。
“臨終患者如果不做臨終關懷，而做各種沒必要的治療，費用昂貴，無論是患者還是國家都難以承受。”劉端祺分析，現(xiàn)在臨終關懷所需的藥物有的不報銷，有的報銷比例太低，而臨終患者接受昂貴的化療等治療，醫(yī)保卻給報銷，相當于間接鼓勵過度治療。他建議，醫(yī)保將臨終關懷的藥物和服務項目納入報銷，已納入的提高報銷比例。這樣醫(yī)院才有動力去發(fā)展臨終關懷事業(yè)，患者家屬更愿意將臨終患者轉到臨終病房。
劉端祺介紹，一些發(fā)達國家的醫(yī)保政策規(guī)定得很細。以腫瘤為例，患者早期抗腫瘤治療有效，就全力救治，醫(yī)保報銷，如果證實患者治療無效，還進行抗腫瘤治療，醫(yī)保就不給報銷，但患者接受臨終關懷，醫(yī)保都報銷。
秦苑認為，醫(yī)院做好臨終關懷服務，離不開專業(yè)的團隊。大多數(shù)臨終患者同時遭受身體上的痛苦和精神上的恐懼，單純靠醫(yī)生和護士還不夠，需要一個專業(yè)的、跨學科的團隊，包括醫(yī)生、護士、心理師、社工、營養(yǎng)師、康復師、藥師等。
秦苑介紹，海淀醫(yī)院的臨終關懷團隊主要包括醫(yī)生和護士，編制內沒有人文關懷人員，只能靠醫(yī)生和護士自學人文關懷知識，再把人文支持帶進工作中。社工和心理師都是以志愿者的形式加入團隊，醫(yī)院不給報酬。志愿者相對固定編制人員，不夠專業(yè)、持久、穩(wěn)定。醫(yī)院要想做好臨終關懷，一定要把專業(yè)團隊建立起來。
“臨終關懷的人才供給不足。”秦苑建議，醫(yī)學院在本科和研究生階段設置臨終關懷相關必修課程，有條件的可開設臨終關懷專業(yè)，以培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。
為了增加臨終關懷人才供給，國家衛(wèi)生計生委家庭司啟動臨終關懷人才培訓，去年12月已舉辦第一期培訓。
社會辦醫(yī)需優(yōu)惠政策
臨終關懷醫(yī)院有一定的公益性，政府可對其免稅或者降低稅率，同時按照實際床位數(shù)進行補貼。對于非營利性醫(yī)院，無論公辦民辦，政策都應一視同仁
北京通州的王大媽今年75歲，半年前在北京某三甲醫(yī)院被診斷為乳腺癌骨轉移，醫(yī)生認為已無治療意義，建議出院回家。王大媽的女兒將她接回家，并準備后事。
王大媽的老伴在2016年12月去世，女兒在企業(yè)擔任中層管理人員，工作忙，沒有時間照顧她。6個月前，女兒將她送到北京松堂關懷醫(yī)院。“當時害怕自己很快就要死在醫(yī)院。”王大媽笑著說。
王大媽現(xiàn)在病情穩(wěn)定，除了雙手經常疼痛，已能下床走動，生活基本能自理。記者到病房采訪時，王大媽正在幫助照顧病情更重的老人吃飯。護理員說，王大媽現(xiàn)在恢復得不錯，是個奇跡。
“待在家里太悶。鄰居沒有老人，都是上班的，白天連個說話的都沒有。”王大媽說，她在醫(yī)院受到了很好的照顧，飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，有小病還能得到及時治療。
記者談及死亡時，王大媽并不忌諱。“我不怕死，下輩子想做個男人。”王大媽笑著說。原來，醫(yī)院提供了心理治療，心理師經常對她進行死亡教育和心理撫慰。
“前幾天，女兒來醫(yī)院接我回家，我不想離開。”王大媽說，她與病友已成為好朋友，舍不得離開。醫(yī)院偶爾還會舉辦一些娛樂活動，比如護理員和志愿者表演節(jié)目、播放電影等，自己感覺過得很快樂。
李松堂說，政府應鼓勵更多社會資本舉辦臨終關懷醫(yī)院，提供多樣化、多層次的臨終關懷服務。臨終關懷醫(yī)院有一定的公益性，政府可對其免稅或者降低稅率，同時按照實際床位數(shù)進行補貼。對于非營利性醫(yī)院，無論公辦民辦，政策都應一視同仁。
“政府應出臺更多優(yōu)惠政策，鼓勵發(fā)展臨終關懷的配套產業(yè)。”劉端祺說，一臺進口洗澡機需花費100萬元，但很方便，患者不需大幅動作即可完成洗澡，在洗澡的同時還能接受按摩。這種設備技術難度并不大，但我國市場上沒廠商生產，只能進口。很多臨終患者長時間在床上躺著，需要各種形狀的特制枕頭來墊身體一些關鍵部位。比如患者平躺著，兩腿的皮膚靠在一起，很容易生褥瘡，在中間墊個特制的枕頭就能防止。“這類枕頭由中藥材、蕎麥和一些特殊化學材料填充，可針對不同的病癥。然而，市場上很難買到這樣的枕頭，很多患者用的都是家人縫制的枕頭。”（記者 申少鐵）
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