圖1:標準化病人(右一)扮演患者家屬,帶不合格尿液標本到檢驗科化驗,考核住院醫師(右二)的臨床實踐和人文溝通能力。尹平平攝

　　圖2:在應用標準化病人之前,醫學模擬教學多依賴假人教具。尹平平攝

　　圖3:腰椎穿刺術考試要求考生在對著橡膠教具進行臨床操作的同時,不停對著這塊橡膠教具說出一些安撫的話語。尹平平攝

　　嚴龍沖醫生拍桌子了。

　　“我能不著急嘛!孩子都那樣了,你說我能不著急嘛!”他一邊嚷嚷,一邊把手里的尿不濕摔在醫生面前。

　　嚴龍來送檢一份嬰兒的大便樣本。不知是什么原因,孩子腹瀉得厲害,送了急診。檢驗科的醫生卻拒收嚴龍送來的大便樣本,因為沒有按要求留取——應將樣本留取在便盒或干凈的容器里,可嚴龍拿著孩子的尿不濕就來了。

　　“開化驗單的醫生沒跟我說這樣不行啊!”嚴龍粗著嗓門沖檢驗科的醫生嚷,面前的年輕女醫生紅著臉跟他解釋:“大爺,您別著急,您聽我說:尿不濕將大便中的有形成分破壞了,這樣的樣本得不到正確的檢驗結果……”

　　其實嚴龍家里根本沒有嬰兒。

　　他的女兒今年“五一”前后才辦的婚禮,他還得過段時間才能抱上孫子。嚴龍是專門來醫院“找茬”的。不過,他并不是醫院最煩的醫鬧,而是醫院特邀而來的“標準化病人”。

　　標準化病人,又叫模擬病人,是指經過標準化、系統化培訓后,能恒定地、逼真地表現病人或家屬等的實際臨床癥狀及反應的正常人或病人。標準化病人同時充當病人(或家屬)、評估者、教學指導者等角色,他們會根據自己的感受,在專門設計的表格上記錄并評估醫學生的臨床操作技能,反饋醫學院校的教學效果。

　　嚴龍就是去年底加入到首都醫科大學附屬北京天壇醫院(下簡稱天壇醫院)標準化病人團隊中的一員。上面提到的,是他在天壇醫院檢驗科擔任標準化病人,扮演病人家屬的一個模擬場景。天壇醫院檢驗科副主任呂虹向《新華每日電訊》記者介紹說,這是他們在臨床實踐中經常會遇到的情況。設計這一模擬場景的目的,是考核檢驗科醫學生面對沖突時,與患者或家屬進行人文溝通的能力。

　　標準化病人最早由加拿大麥克馬斯特大學的霍華德·博若斯博士自1963年開始在心理學教學中首次應用；1989年前后,標準化病人在美國、加拿大的100多所醫學院校中陸續推廣。我國的華西醫科大學、浙江醫科大學等院校于1993年前后,建立起第一支標準化病人團隊。此后,上海、湖南、廣東等地也陸續有醫院使用標準化病人,以培訓和考核醫生的臨床操作技能以及他們與患者之間的人文溝通能力。

　　而在醫療資源更顯豐富、醫患矛盾相對尖銳的北京,由于種種原因,標準化病人的使用步伐似乎慢了一些。據北京醫學教育協會的賈明艷教授介紹,北京的大多數醫院從近期才開始陸續招募使用真正意義上的標準化病人,并將逐漸推廣。

　　為什么需要標準化病人?

　　如果將真實的病人用于醫學生的考核,很有可能給病人帶來新的風險

　　“醫學生的培養過程很長,即使從醫學院校畢業以后,也還需要在上級大夫的指導下,完成基本的臨床實際操作,然后經過日積月累的訓練,逐漸從生手變成熟手,成長為獨立的合格醫生。”賈明艷介紹說。

　　但如果將真實的病人用于醫學生的考核,讓為數眾多的醫學生向同一個病人反復進行問診、查體,則很有可能給病人帶來新的風險。

　　北京天壇醫院麻醉科主任韓如泉告訴記者,他清楚地記得,幾十年前,自己在做醫學生臨床見習的時候,曾在指導老師的帶領下,和一群同學們圍著一名真正的心臟病病人查體,大家挨個去聽他的心臟雜音,沒多久就把病人累得氣喘吁吁。

　　多數病人都害怕遇見“小大夫”。正在首都醫科大學讀研的丁亞榕告訴《新華每日電訊》記者,她在天壇醫院神經內科的臨床實習過程中,與患者溝通時最常遇到的問題就是“他們看我們年輕,質疑我們的水平”。可見,用真實病人進行醫學教育的方式需要改變,將標準化病人引入醫學生包括高年資醫生的常規培訓和考核勢在必行。

　　近年來在我國逐漸推廣的分級診療,則是標準化病人推廣應用的另一背景。分級診療使一些常見病、基礎疾病的病例分流到了一級、二級的基層醫院。可是,基層醫院并不具備培訓醫學生的資質,醫學生都在三甲醫院進行臨床見習。分級診療逐步推廣后,醫學生們在臨床見習期間接觸到疑難雜癥的機會,反而比接觸基礎疾病的機會要多。

　　“如何接觸與治療那些基礎的病例,才是醫學生在臨床見習階段更應該熟練掌握的。”北京天壇醫院教育處處長王磊對記者說,“如果沒有足夠的相關病源,學生就不可能掌握和熟悉相關臨床知識,只能從書本上去學,那是不全面的,難以應用于臨床實踐,所以需要模擬的標準化病人來輔助教學。”

　　唐英的女兒在北京某醫學院校學醫,兩年前,唐英從女兒那里得知:北京有醫院在招募標準化病人參與志愿服務項目。她決心來試試。

　　“孩子們學醫不容易,年頭長、風險大,就這樣你也不可能盼著他們一下就掌握臨床技術、融入到這么復雜的醫療環境中去,總得有人愿意讓他們試,一步一步地教。”她對記者說,“我想幫助更多像我女兒這樣的孩子們,成長為合格的、優秀的大夫。”

　　北京天壇醫院教育處老師袁雪姣向記者介紹說,目前醫院對標準化病人的招募要求是:無論年齡性別,只要身體基本健康,有一定的文化水平、奉獻精神,并且能夠保證志愿服務的時間就可以。經過一系列醫學基礎知識、標準化病人及模擬醫學基礎知識等相關培訓之后,標準化病人只要熟悉所需扮演的病例劇本,并完成劇本考核,即可上崗。

　　唐英對自己的要求卻格外嚴格。加入標準化病人志愿服務團隊后,她不光積極參加各項醫院組織的培訓,把每一次需要扮演病人或家屬的劇本背得爛熟于心,還主動學習很多相關的醫學知識。

　　曾有一次,唐英應邀去扮演剛做過換膝蓋手術的病人,用以培訓和考核護理學院醫學生們針對這項手術后病人的護理。唐英拿到劇本后,感覺太陌生,怕演不好,于是專門去看了換膝蓋的整個手術是怎么做的,并逐一研究術后所需使用的藥的療效和用量,還查閱了不少相關方面的學術論文。

　　其實醫院對標準化病人并沒有這樣高的要求。北京天壇醫院麻醉科副主任醫師陸瑜告訴記者,在招募標準化病人時,他們更青睞毫無醫學教育和醫療從業背景的人。“這樣才能夠完全站在病人的角度表達和反應,更像是我們臨床過程中遇到的病人或家屬。否則,他們在跟醫學生交流的過程中,難免冒出一些術語來,引導醫學生的表達和判斷。”

　　可唐英生怕自己因為缺乏相關知識演得不像,耽誤了像自己女兒一樣的醫學生們的培養。在跟人交流時,她總愛把醫學生稱呼為“孩子們”。“孩子們每個人的臨場表現不一樣,你得都弄明白了,才能理解這個病人的痛苦和擔心,演得才更真實。孩子們說到哪兒,你才能對得上、反應得過來。”

　　就這樣,唐英把退休后的大量精力投注在標準化病人的志愿服務上。當標準化病人僅兩年時間,她已經扮演過除急診外的幾乎所有科室的病人或家屬。而這兩年間的經歷,讓唐英越加明白,作為一個標準化病人,最重要也是首先要保證的,就是做到“標準化”和“規范化”。

　　北京醫學教育協會的賈明艷教授介紹說,北京從2012年起全面開展住院醫師規范化培訓制度:要求所有醫學生從醫學院校畢業后,無論他們未來就業單位是三甲醫院還是社區醫院,都需要到具備教學資質的三甲醫院等教學基地,經歷3年左右的住院醫師規范化培訓,培訓后經過統一的臨床實踐能力考核,才能把在醫學院校中所學的醫學理論知識轉化為診斷病人的實踐能力。因此,無論是培訓還是考核,都非常強調“規范化”。

　　建立健全這一培訓考核體系的目的是:保證醫生們能夠具備同樣標準的臨床技術水平,以免出現不同地區或不同級別醫院醫生水平差距過大的情況。因此,與標準化病人模擬臨床場景,作為住院醫師規范化培訓和臨床實踐能力考核中的一個環節,也同樣需要保證“標準化”和“規范化”。

　　“像我們神經內科,真實病人的情況往往比較復雜”,天壇醫院神經內科主任醫師陳勝云向《新華每日電訊》記者解釋道,“而且每個病人的情況也不同,有的輕、有的重,有的擅長表達、有的不擅長表達。如果用這些真實病人來考核醫學生,不太公平。因此需要借助標準化病人的規范化表演,以客觀考察醫學生們的臨床思維和人文溝通能力。”

　　所以,在為標準化病人進行病例表演培訓時,醫院強調最多的就是要求標準化病人針對同一病例,嚴格遵照劇本,表演的各個細節都要保持一致性。每個標準化病人針對每個醫學生在考核時的每一次表現都要保持一致,不能任意發揮。同樣是表演想吐,是趴在床邊翻身吐,還是坐起來彎腰吐,劇本都會嚴格規定。

　　在4月下旬舉行的北京市住院醫師規范化培訓結業臨床能力考核時,標準化病人包玲負責扮演的是突發蛛網膜下腔出血的病人家屬。劇本要求她在得知相關治療有一定風險時,需要表達出擔心和悲傷,包玲于是帶著哭腔抹眼淚。而為了保持一致,當天她考了十幾個醫學生,抹了十幾回眼淚。

　　“假病人”讓他們感覺更像“真醫生”

　　進行腰椎穿刺術考試時,醫學生要在對一個橡膠腰部教具進行操作的同時,對其進行種種人文關懷

　　標準化病人在教學中,主要被用于培訓和考核醫學生問診、查體和人文溝通的能力。由于一些疾病的陽性體征較為復雜,健康的標準化病人很難體會并表現出來,還需要借助多媒體的輔助手段才能實現,北京市各醫院在將標準化病人引入教學的初期,主要讓標準化病人參與訓練和考察醫學生們與病人及家屬的人文溝通能力。

　　據北京天壇醫院教育處副處長任依介紹,在去年底的一次病房查房過程中,院長發現神經內科的醫生與病人和家屬交代知情同意書耗時較長。可留給緊急情況的時間卻很短。比如神經內科的常見疾病蛛網膜下腔出血,病因多為動脈瘤,隨時可能破裂危及生命。這時醫生需要盡快與病人家屬溝通,迅速取得知情同意書,爭分奪秒進行處理。而如果卡在這一環節,無疑是眼瞅著病人步入更危險的境地。

　　天壇醫院于是從去年底開始招募和培訓標準化病人,專門用于訓練各科室醫生與病人及家屬的人文溝通能力,很快得到了各科室的積極響應,最先將標準化病人用于考核的是麻醉科。麻醉科副主任醫師陸瑜起初還擔心大家難以適應這種全新的考試形式,沒想到考完之后,大家都表示特別歡迎,主動要求增加相關的培訓。

　　“因為我們麻醉科醫生要面向全院的急診和搶救,和病人接觸的時間特別短,有時留給我們的甚至只有幾秒鐘。”天壇醫院麻醉科主任韓如泉對記者說,“這就要求我們要在短時間之內迅速掌握病人的病史、術前生命體征等整體情況。所以人文溝通能力對一名高素質的麻醉科醫生來說特別重要。”

　　“我們其實也有溝通的課程,也有《麻醉溝通技巧》這樣的經典教材,但都是理論。進入臨床實踐之后,很多話該怎么說,你的問題怎么問,病人的問題怎么答,教材上是沒有的。而且也不是每個人在臨床上都能遇到所有情況。但是如果我提前告訴你遇到這種情況該怎么解決,一定會有幫助。”陸瑜表示,他們接下來會更多地將標準化病人引入到各層級醫生的培訓中去,以提升麻醉科整體的人文溝通能力。

　　“標準化病人的參與,讓我感覺考試非常真實。”首都醫科大學神經內科三年級的研究生丁亞榕在經過有標準化病人參與的神經內科住院醫師規范化培訓結業考核后告訴記者,相對于此前的筆試或者和醫生考官之間問答式的口試,她覺得這樣的考試形式更容易。

　　在這次結業考核中,有一項考試是腰椎穿刺術,要求醫學生們在醫生考官的監考下,對一個橡膠的教具進行腰穿操作,并要在過程中體現出與病人的溝通和愛傷觀念(指在工作中體現對患者的愛護和尊重,保護患者利益、照顧患者感受——編者注)。

　　丁亞榕他們不得不硬著頭皮對著一個橡膠腰部自我介紹:“您好,我是神經內科的大夫,我姓丁。”還要在操作過程中叮囑這個橡膠腰部:“您千萬不要動,有什么不舒服一定要告訴我。”在結束操作后,還要鼓勵這個橡膠腰部:“好了,您真棒!”

　　“明知道它不會有任何回應,還要我們跟既沒有溫度又沒有感情的一塊橡膠進行溝通,真的非常尷尬、非常假。相比之下,有標準化病人參與的考試,感覺要好得多。雖然也知道他們是假裝的病人,但他們讓我感覺自己更像一個真正的醫生。”丁亞榕告訴記者。不僅如此,這種考試也讓她更能意識到今后學習和臨床實踐中該把什么當成重點。

　　“考核就是導向,就是要通過考核讓醫學生從基礎教育階段,就意識到他們在今后的臨床實踐中,要注重自己作為醫生的人文素質的培養。”北京天壇醫院神經內科主任醫師陳勝云說,“大家對自己從醫路上的基礎教育都會記憶非常深刻。所以這樣的培訓和考核開始得越早,對醫生們日后執業行為的規范,會有越深遠的影響。”

　　搭建解決醫患矛盾的橋

　　“如果我們的志愿服務,能有助于社會上醫患矛盾的緩和,那對我們來說,就是最大的回報。”

　　即使是在人們印象中,和病人距離較遠的檢驗科,醫患溝通也無處不在,并且同樣隱患重重。

　　“檢驗科是面向全院的平臺科室,每天平均要收五千個左右樣本,發放兩萬五千個左右的檢驗數據。醫生和患者的接觸,絕不只是人們想象的隔著窗口交樣本那么簡單。”北京天壇醫院檢驗科主任張國軍告訴記者,他們經常會接觸到病人送來樣本不合格的情況,這時該怎么跟病人溝通,很考驗檢驗科醫生的水平。

　　“如果不把相應的溝通做好,收取了不合格的樣本,無論檢驗過程多么精準,檢驗結果也不可能正確。而檢驗結果將直接影響醫生的判斷,從而可能引起很多不必要的糾紛。”張國軍說。

　　4月底舉行的北京市檢驗科住院醫師規范化培訓結業考核,人文溝通考試的病例是拒收病人家屬送來的老年病患的不合格尿樣。理論上對這份樣本的要求是:按規定收集24小時的尿液,記總尿量,混勻后取其中50毫升左右送檢。但在臨床實踐中,他們經常遇到搞不清如何取樣甚至帶著24小時共一千多毫升的尿直接到醫院來檢驗的病人或家屬。

　　“有人聽說標本不合格,當時就跟我們急了,直接拍桌子:老人這么大歲數,留這么多尿,多不容易!夏天這么熱,尿有味道、不好放,我們也不敢坐地鐵,怕過不了安檢,還一大早上花好多錢打車過來,你說不合格就不合格,之前怎么不說清楚啊!”檢驗科副主任呂虹說這樣的糾紛她見太多了。

　　將標準化病人引入考核后,呂虹發現,年輕的醫生們并非沒有愛傷觀念和與病人共情的能力,只是不知道該如何表達,不知道該說什么話才能安撫病人。接下來他們會更有針對性地進行培訓,也敢逐漸放手讓低年資醫生去嘗試化解和病人的沖突。

　　據天壇醫院教育處老師袁雪姣介紹,未來醫院更傾向于將標準化病人用于醫生的培訓而不是考核。在培訓課程上,他們會要求標準化病人根據模擬場景自由發揮,甚至故意“刁難”醫生,以訓練醫生們應對危機和化解沖突的能力。

　　天壇醫院教育處處長王磊則告訴記者,標準化病人的培訓和應用將逐步向全院所有科室普遍推廣。

　　在即將啟用的天壇醫院新院區內,有一個目前北京市最大的模擬醫學中心。其中不光會設有專門的標準化病人工作室,未來還會有給標準化病人做傷口化妝等場景,更利于標準化病人進入角色。

　　同時,王磊也表示會逐漸豐富標準化病人的類型。“畢竟我們每天真實要面對的病人不都是上過大學、受過高等教育的人,而是什么情況都有。只要有志愿者愿意參與,我們都歡迎,哪怕要多花一些時間給他們培訓。標準化病人的多樣化也更有利于培訓醫生們面對各種人群的應對和溝通能力。”

　　盡管在醫院里,無論醫學生還是科室主任,都不單純把標準化病人稱為志愿者,而也將他們當成醫生們的“老師”。可這些“老師”們的待遇卻相對有限。天壇醫院教育處副處長任依告訴記者,他們在為標準化病人爭取每年一次的高規格體檢等醫療便利,但目前的時薪只有百八十塊。唐英笑著說:“我要是沖著這個錢來,那就要餓死了。”

　　但他們仍樂此不疲。嚴龍家住北京西北五環以外。剛過去的4月,每個禮拜有兩三天,他都要清早坐5點多的地鐵首班車,專程跑到位于南二環附近的天壇醫院來參與標準化病人的培訓和考核,他從未缺席,也沒抱怨過一句。

　　“今天我來培訓考核的這個醫學生,可能明天就會給我或者我的家人、朋友看病。把醫學生培養得合格過硬,不光為社會做貢獻,我們自己也能受益。”同樣當標準化病人的韓小剛對記者說,做標準化病人的經歷,讓他也更加理解醫生們的工作,不僅從患者,也能夠從醫院和醫生等各種角度,重新審視醫患關系。

　　“醫院能把尖銳的醫患矛盾放到桌面上來講,把自己最脆弱的一面暴露給我們這些普通人；同時我們也把自己在看病過程中的焦慮和擔心、包括對醫生的意見,都坦白地告訴醫院,這個過程本身就是在搭建一座醫患溝通的橋。如果我們的志愿服務,能有助于社會上醫患矛盾的緩和,那對我們來說,就是最大的回報。”韓小剛說。（尹平平）

　　(文中接受采訪的標準化病人均為化名)

【糾錯】

責任編輯： 徐宙超