◆ 中醫(yī)藥又傳佳訊：其內(nèi)容首次納入具有全球影響力的國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類，2022年生效

　　◆ 中醫(yī)療效要獲得國際同行的普遍認(rèn)可，還需加強(qiáng)循證研究，獲得更多臨床試驗(yàn)的支持

　　◆ 但國際上的證據(jù)分級(jí)體系建立在現(xiàn)代西醫(yī)體系之上，如完全照搬運(yùn)用在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，就難免存在局限，也非常不利于發(fā)揮中醫(yī)藥自身優(yōu)勢(shì)

　　◆ 醫(yī)不分中西，彼此都應(yīng)放下新與舊、古與今、高與下、科與玄的拘泥，正確認(rèn)識(shí)中西醫(yī)學(xué)的差異，互鑒互學(xué)，交流對(duì)話，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)學(xué)的深度融合

　　振興中醫(yī)的征程佳訊又傳——本月底，首次納入中醫(yī)學(xué)內(nèi)容的第11版全球醫(yī)學(xué)綱要有望獲準(zhǔn)推出，該醫(yī)學(xué)綱要將于2022年正式生效。

　　全球醫(yī)學(xué)綱要又名國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類（ICD），具有全球影響力。ICD對(duì)全球醫(yī)生診斷、醫(yī)療政策、醫(yī)保范圍以及流行病學(xué)研究等至關(guān)重要。

　　中醫(yī)躋身其中，在專業(yè)領(lǐng)域不再只是“補(bǔ)充、替代”療法的形象，某種程度上意味著“主流醫(yī)學(xué)”對(duì)中醫(yī)的接受和認(rèn)可。

　　這樣的關(guān)鍵一躍，與中醫(yī)藥服務(wù)與貿(mào)易的“朋友圈”日益擴(kuò)大密切相關(guān)。據(jù)《瞭望》新聞周刊記者了解，中醫(yī)藥現(xiàn)已傳播到世界183個(gè)國家和地區(qū)，86個(gè)國家和國際組織與我國簽訂中醫(yī)藥相關(guān)合作協(xié)議，澳大利亞、加拿大、奧地利等29個(gè)國家和地區(qū)更以政府立法形式承認(rèn)中醫(yī)。

　　百多年來屢屢內(nèi)受詰問、外遭擠壓的中醫(yī)藥，為何在當(dāng)下人氣越來越旺？

　　殊途將同歸？

　　中醫(yī)藥在走向世界、擴(kuò)大“朋友圈”的進(jìn)程中一直伴有爭議。

　　以此次中醫(yī)進(jìn)入ICD為例，4月1日的《科學(xué)美國人》即以《世衛(wèi)組織認(rèn)可中醫(yī)藥：壞主意》為題，稱此舉是不符合循證思維和實(shí)踐的嚴(yán)重失誤。4月23日的《世界金融》亦刊發(fā)報(bào)道，稱幾乎沒有證據(jù)表明中醫(yī)學(xué)的有效性以至安全性，它更多是“安慰劑”。

　　北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院院長張其成告訴《瞭望》新聞周刊，西方一些媒體對(duì)中醫(yī)藥的質(zhì)疑、批判由來已久、不足為奇，這次炮火顯得比較“猛烈”可能是因?yàn)镮CD的承認(rèn)讓他們感覺有點(diǎn)恐慌，但歸根結(jié)底，還是因?yàn)檫@些西方媒體人不理解中醫(yī)。“我始終相信，只要他們真正了解中醫(yī)，他一定會(huì)歡迎中醫(yī)，并為ICD吸納中醫(yī)的決定叫好。”

　　在張其成看來，由于文化背景、思維方式、發(fā)展歷程等差異，中西醫(yī)學(xué)主要存在三大不同。

　　其一，中醫(yī)講究整體觀，西醫(yī)堅(jiān)持還原論。張其成說，中醫(yī)將生命看成臟腑經(jīng)絡(luò)相貫相連的整體，將人看成與天地相通相應(yīng)的整體，按照陰陽五行看待人體生命系統(tǒng)；西醫(yī)則把生命還原成組織、器官、細(xì)胞等分子生物結(jié)構(gòu)，以局部的、微觀的角度來看待、分析疾病的發(fā)生發(fā)展過程。“西醫(yī)這種還原性思維有它精細(xì)入微的長處，但也會(huì)過猶不及，過細(xì)地還原分析，有可能喪失對(duì)生命本質(zhì)的、宏觀的、整體的理解和把握。”張其成說。

　　其二，中醫(yī)運(yùn)用調(diào)和觀，西醫(yī)實(shí)行對(duì)抗論。張其成舉例說，如果把人體罹患癌癥比作土地上長了毒草，那么中醫(yī)的治療側(cè)重改善土壤環(huán)境，西醫(yī)的治療則選擇把毒草一割了之。“改善土壤環(huán)境相當(dāng)于調(diào)節(jié)人體正氣，激發(fā)、調(diào)動(dòng)人體自身的治愈能力、抗病能力，達(dá)到‘正氣存內(nèi)，邪不可干’的效果，這就是中醫(yī)的調(diào)和性治療；西醫(yī)則是用手術(shù)、化療、放療等辦法殺死癌細(xì)胞，進(jìn)行對(duì)抗性治療。這種對(duì)抗性治療對(duì)一些疾病療效顯著，但對(duì)另一些疾病，如果不改善致病的‘土壤環(huán)境’，疾病的‘種子’還會(huì)萌發(fā)。”

　　其三，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)未病觀，西醫(yī)側(cè)重治已病。張其成說，禁微則易，救末者難，因此中醫(yī)十分注重疾病預(yù)防，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“治未病”的概念，并且“治未病”包含著未病先防、已病防變、已變防漸等多方面內(nèi)容。西醫(yī)則把主要精力放在治療既有疾病上，雖然也有體檢等預(yù)防手段，但體檢往往也只能查出已有疾病，對(duì)未來可能發(fā)生或已發(fā)生但沒有表現(xiàn)出來的疾病手段不多。

　　盡管中西醫(yī)學(xué)差異明顯，但張其成認(rèn)為中西醫(yī)學(xué)將殊途同歸：“因?yàn)槎叨际侨祟愒谂c疾病斗爭中積累下的智慧結(jié)晶，都是為人類生命健康、生存繁衍保駕護(hù)航，所以應(yīng)當(dāng)醫(yī)不分中西，彼此都放下新與舊、古與今、高與下、科與玄的拘泥，正確認(rèn)識(shí)二者差異，汲取二者精華，互鑒互學(xué)，交流對(duì)話，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)學(xué)的深度融合。”

　　用藥安全的誤解與糾偏

　　在中西醫(yī)學(xué)深度融合的進(jìn)程中，對(duì)中藥安全性的分歧也一直存在。

　　據(jù)記者了解，當(dāng)前社會(huì)對(duì)中藥安全性存在兩種誤解：一種是認(rèn)為中藥無毒，持此觀點(diǎn)者片面鼓吹中藥來源天然、綠色安全、毒副作用小甚至無毒副作用；一種則認(rèn)為部分中藥材具有毒性，中醫(yī)利用藥物的“毒性”治療，因而十分危險(xiǎn)。

　　張其成是醫(yī)學(xué)世家“張一帖”（“張一帖”為北宋名醫(yī)張擴(kuò)的后裔張杲，因治療急性熱病、內(nèi)科疑難雜癥有奇效，往往“一帖”藥而去沉疴得名）第十五代傳人，中醫(yī)素養(yǎng)深厚。

　　張其成表示，中醫(yī)從來沒有否認(rèn)過中藥的毒副作用，自古就有“是藥三分毒”的說法，但這并不等于中藥不安全。中藥的“毒性”主要有兩層意思，一是指藥物的偏性，二是真的有毒。

　　張其成說，古人對(duì)中藥的毒副作用早有認(rèn)識(shí)。“總體而言，除了藥食同源的藥材，中藥和西藥一樣都有毒副作用，化學(xué)藥物也會(huì)發(fā)生過敏、致死。承認(rèn)中藥有毒副作用，并且給予足夠重視，是一種文化自信。對(duì)屬于偏性的所謂‘毒藥’可以按規(guī)使用，對(duì)真有毒性的中藥一定要謹(jǐn)慎使用，辨證用藥，該禁用的要禁用。”

　　他解釋說，中醫(yī)醫(yī)家在長期的發(fā)展應(yīng)用中，逐漸認(rèn)識(shí)中藥的毒性，并通過辨證論治、選藥標(biāo)準(zhǔn)、炮制工藝、復(fù)方配伍、服用方法、療程規(guī)范等辦法制約中藥毒性。“但現(xiàn)在由于用藥之人不懂中醫(yī)理論，不辨證論治，也不講究配伍，只單純說中藥毒副作用小，導(dǎo)致中藥超范圍、超劑量、超療程使用的現(xiàn)象突出，給中藥的合理用藥埋下了隱患。”

　　此外，中醫(yī)也會(huì)利用中藥的毒性治療疾病，所謂“以偏糾偏”。比如，砒霜是大眾眼中的劇毒物質(zhì)，但卻是治療急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）的特效藥。因此，在張其成看來，離開具體情況，單純通過分析化學(xué)成分去談藥物毒性沒有意義，關(guān)鍵是如何正確使用中藥。“中藥是術(shù)，中醫(yī)理論是道，我們要用正確的道去統(tǒng)術(shù)，而不能把不正確使用甚至非法使用中藥出現(xiàn)的安全問題歸因到中藥上，造成對(duì)中藥安全性的誤解。”

　　循證中醫(yī)藥難點(diǎn)與未來

　　在安全性之外，中醫(yī)藥走出國門的另一個(gè)棘手題目是：是否可以充分運(yùn)用現(xiàn)代科技手段和成果證明自己的有效性，以便用療效的事實(shí)叩開更多人的心扉。

　　在這一問題上，中醫(yī)界內(nèi)部一直存在爭論。反對(duì)者認(rèn)為，中醫(yī)和西醫(yī)分屬不同醫(yī)療體系，亦步亦趨地使用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)衡量中醫(yī)藥，按照西醫(yī)的游戲規(guī)則玩，中醫(yī)必死無疑。更何況，作為國人傳統(tǒng)醫(yī)療措施，中醫(yī)藥已有數(shù)千年歷史、經(jīng)過了無數(shù)患者人體試驗(yàn)，實(shí)在無須“用小白鼠來證明自己”。

　　不過，越來越多的中醫(yī)人選擇拿起循證醫(yī)學(xué)的武器，在醫(yī)學(xué)的“法庭”上為自己加分。

　　循證醫(yī)學(xué)又名實(shí)證醫(yī)學(xué)、證據(jù)醫(yī)學(xué)。它明確，任何一項(xiàng)醫(yī)療決策都必須包括3個(gè)要素：當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。其中，研究證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

　　北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心教授陳薇向《瞭望》新聞周刊解釋說，循證醫(yī)學(xué)采用嚴(yán)謹(jǐn)方法，針對(duì)臨床研究的真實(shí)性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證分析，并做出客觀評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)科研的通用語言和普遍規(guī)則，更是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，從這個(gè)角度講，“中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展離不開循證醫(yī)學(xué)，甚至可以說，中醫(yī)藥越是發(fā)展，越是需要循證醫(yī)學(xué)的助力。”

　　但是，面對(duì)循證醫(yī)學(xué)，特別是以多中心、大樣本為特點(diǎn)的RCT，以個(gè)體辨證論治為特點(diǎn)、個(gè)案記載為寫照的中醫(yī)要想提供療效的證據(jù)效力，還需跨越多重難關(guān)。

　　一方面，循證和辨證存在一定的矛盾。陳薇說，循證和辨證雖然都強(qiáng)調(diào)“證”，但循證的“證”是指臨床證據(jù)，講究大樣本、統(tǒng)一性，其考察偏重群體；而中醫(yī)重視個(gè)體，辨證的“證”是指證候，強(qiáng)調(diào)因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜。

　　另一方面，循證中藥殊為不易。與西藥大多為單方藥（一種藥由一種成分構(gòu)成）、復(fù)方藥品種較少不同，復(fù)方、配伍是中藥應(yīng)用的精髓。陳薇說，中藥大多由多味藥材按君臣佐使、相生相克、相輔相成等配伍原則構(gòu)成，組方成分較為復(fù)雜，作用機(jī)理很難像西藥一樣明確說明何種物質(zhì)對(duì)治療起到作用，所謂“丸散膏丹，神仙難辨”，增加了循證中藥的難度。

　　此外，陳薇認(rèn)為，中醫(yī)臨床研究人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的了解相對(duì)較少，也部分妨礙了循證中醫(yī)藥的發(fā)展水平。“一些中醫(yī)臨床醫(yī)生沒有經(jīng)過方法學(xué)培訓(xùn)，只是自己埋頭搞科研、做試驗(yàn)，這樣做出來的結(jié)果并不科學(xué)，自然也不被接受。”

　　陳薇舉例說，比如中醫(yī)臨床醫(yī)生想做某中藥的療效試驗(yàn)，于是找來200位患者用藥，其中150人產(chǎn)生療效，他因此得出該中藥有效率為75%的結(jié)論，這個(gè)方法乍一看沒錯(cuò)，但實(shí)際上，這一試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上就不科學(xué)，因?yàn)樗鼪]有使用對(duì)照藥物進(jìn)行比較。“在方法學(xué)上，療效好不好是個(gè)相對(duì)的概念，要看跟哪種藥去對(duì)比。但如果沒有這些方法學(xué)知識(shí)，就很可能浪費(fèi)了大量時(shí)間、精力、物力、財(cái)力，卻無法得到國際同行的承認(rèn)。”

　　在長期與中醫(yī)臨床醫(yī)生打交道的過程中，陳薇深感循證中醫(yī)藥亟需方法學(xué)者與臨床醫(yī)生攜手，在方法學(xué)上有所突破。她說，證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，而臨床研究是證據(jù)的最重要來源。國際上的證據(jù)分級(jí)體系正在不斷發(fā)展完善之中，這些證據(jù)分級(jí)雖然有其先進(jìn)性和廣泛的認(rèn)可度，但其分級(jí)方法畢竟建立在現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)體系之上，如果完全照搬運(yùn)用在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，就難免存在局限，也非常不利于發(fā)揮中醫(yī)藥自身優(yōu)勢(shì)。

　　陳薇告訴記者，業(yè)內(nèi)人士正在努力研究既適合中醫(yī)藥特點(diǎn)又能被國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的方法，以證明中醫(yī)藥學(xué)的療效、價(jià)值，為其提供更廣闊舞臺(tái)。“這并不容易，所幸越來越多中醫(yī)人，特別是年輕一代中醫(yī)人，他們沒有太多思想包袱，不會(huì)把循證醫(yī)學(xué)視作枷鎖，只是把它當(dāng)作工具，并自愿、自覺地運(yùn)用這件工具，這就讓循證中醫(yī)藥的未來變得可期。”陳薇說。

　　面對(duì)中醫(yī)的姿態(tài)也要“科學(xué)”

　　在越來越多的中醫(yī)人擁抱循證醫(yī)學(xué)，展示文化自信之時(shí)，占據(jù)主流的西醫(yī)究竟是用“迷信”“愚昧”將中醫(yī)窒息，還是抱持客觀包容的姿態(tài)理解中醫(yī)，就顯得耐人尋味。

　　張其成說，在“科學(xué)”的旗幟下，西醫(yī)儼然“代表著先進(jìn)，代言著文明”，這就使一些西醫(yī)大夫在談及中醫(yī)時(shí)充滿了傲慢，仿佛世間只有西方醫(yī)學(xué)這一套標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)輒以西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判中醫(yī)、呵斥中醫(yī)、棒打中醫(yī)。“但我要說，真懂科學(xué)之人會(huì)愿意理解中醫(yī)，科學(xué)的特征之一就是開放，中醫(yī)藥的部分療效之謎或許暫時(shí)無法解釋，但西醫(yī)應(yīng)當(dāng)對(duì)于事實(shí)給予足夠的尊重，也許未來的某一天，進(jìn)一步發(fā)展的科學(xué)會(huì)將之破解。”

　　此外，張其成建議加強(qiáng)中醫(yī)藥的文化傳播，以減少、消弭國內(nèi)外對(duì)中醫(yī)藥的誤解、誤會(huì)、誤讀。他說，中醫(yī)藥是中華文明的瑰寶，是中華文化偉大復(fù)興的先行者，也是最能代表中國國家形象的文化符號(hào)之一，在海內(nèi)外加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳、普及中醫(yī)藥知識(shí)既時(shí)不我待，也責(zé)無旁貸。

　　“當(dāng)前特別是要加強(qiáng)海外平臺(tái)的國際傳播，要跟西方的一些團(tuán)體、社區(qū)結(jié)合，比如學(xué)術(shù)團(tuán)體和社會(huì)團(tuán)體，在社區(qū)內(nèi)給當(dāng)?shù)乩习傩掌占爸嗅t(yī)藥文化，用療效收獲認(rèn)同。”張其成說。

　　顯然，中西醫(yī)學(xué)的療效競(jìng)逐還將繼續(xù)。（記者 張冉燃 扈永順 實(shí)習(xí)生 鐘友迪）（原標(biāo)題：《登堂后，中醫(yī)藥如何入室？》）