新華社北京3月5日電 題：在重癥救治的戰(zhàn)場(chǎng)上決不后退——疫情前線的生死之戰(zhàn)
新華社記者陳芳、屈婷
從2月初以來(lái)，隨著集中患者、集中專家、集中資源、集中救治的“四集中”原則落實(shí)，武漢重癥人數(shù)占確診人數(shù)的比例波動(dòng)下降，治愈率顯著提高。
抬高病亡率的主要威脅是什么？經(jīng)歷了怎樣的戰(zhàn)斗？還有哪些“險(xiǎn)關(guān)”要攻克？衛(wèi)生主管部門管理者、一線醫(yī)療救治專家們的講述，為我們“復(fù)盤(pán)”了這一個(gè)月間的生死之戰(zhàn)。
扼住病魔的咽喉：三大因素抬高病亡率
“我們決不能后退一步，要像釘子一樣釘在這里，扼住病魔的咽喉。”中央赴湖北指導(dǎo)組成員、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉2月28日在武漢這么說(shuō)道。
馬曉偉日前在同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)、中南醫(yī)院本部調(diào)研時(shí)強(qiáng)調(diào)，要發(fā)揮各支國(guó)家隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，向重癥患者救治聯(lián)合發(fā)起沖鋒，堅(jiān)決拿下這個(gè)山頭。
截至2月22日，同濟(jì)醫(yī)院中法、光谷兩個(gè)院區(qū)有1900張床位、重癥患者約占80%，總病亡率已降到2.27%。其中，中法院區(qū)3.13%、光谷院區(qū)1.28%，前者仍有下降空間。
根據(jù)同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)所作的分析，主要有三大因素可能抬高病亡率：重癥患者從發(fā)病到入院時(shí)間平均9到10天，還應(yīng)盡量縮短；一些患者轉(zhuǎn)入ICU前無(wú)創(chuàng)或高流量通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而未建立有創(chuàng)呼吸通道；一些患者病情過(guò)重，甚至已經(jīng)發(fā)生多器官衰竭。
國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝說(shuō)，收治時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題是短時(shí)間內(nèi)大量重癥患者涌入，醫(yī)療資源出現(xiàn)較大供需缺口造成的。國(guó)家衛(wèi)健委在第一時(shí)間調(diào)集了委屬委管醫(yī)院及各省高水平醫(yī)療隊(duì)到重癥定點(diǎn)醫(yī)院，整建制接管武漢病區(qū)，并要求將醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備帶到武漢，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、ECMO等。
從李蘭娟、王辰、喬杰等院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)相繼抵達(dá)，到逾萬(wàn)重癥醫(yī)務(wù)人員云集武漢；從興建火神山、雷神山醫(yī)院，到開(kāi)辟方艙醫(yī)院……在武漢，具有醫(yī)治能力的病床規(guī)模不斷擴(kuò)大，輕、重癥病人開(kāi)始分開(kāi)治療，及時(shí)從住院病人中篩查出重癥。
救治關(guān)口前移，搶奪出了救治患者的黃金時(shí)間。馬曉偉說(shuō)，“整建制”接管實(shí)現(xiàn)醫(yī)療秩序正常，工作規(guī)范全面建立，工作重點(diǎn)已完全集中到科學(xué)救治上來(lái)。
病毒“非常狡猾”：充分借鑒但不株守非典救治經(jīng)驗(yàn)
在北京大學(xué)第三醫(yī)院接管的重癥病區(qū)，腫瘤放療科護(hù)士馬駿記得一個(gè)細(xì)節(jié)，一位使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者避開(kāi)護(hù)士，剛摘下了面罩去喝水，立刻出現(xiàn)血氧飽和度急劇下降，雙眼上翻，意識(shí)逐漸喪失。
不少病人臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)很不一致；少數(shù)病例嚴(yán)重累及心臟等器官；個(gè)別病人病程兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、救治難度大，是眾多臨床專家一致的感受。
中央指導(dǎo)組醫(yī)療救治組專家、北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉說(shuō)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），跟SARS相比，呼吸衰竭進(jìn)展更快，心臟受到的攻擊也非常厲害。
協(xié)和醫(yī)療隊(duì)在武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)ICU病房里救治的患者，絕大部分都有“炎癥風(fēng)暴”引起單器官或多器官功能衰竭。
“這個(gè)新冠病毒非常狡猾，我們無(wú)法使用現(xiàn)有知識(shí)來(lái)應(yīng)對(duì)，需要邊阻止疫情、邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、邊改變措施和策略。”國(guó)家衛(wèi)生健康委新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)處置工作專家組組長(zhǎng)梁萬(wàn)年說(shuō)。
根據(jù)同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)的分析，插管或氣管切開(kāi)的有創(chuàng)治療，比無(wú)創(chuàng)的方式明顯降低病亡率。國(guó)家衛(wèi)健委吸納了這個(gè)建議，并將這一救治經(jīng)驗(yàn)向重癥定點(diǎn)醫(yī)院推廣。
焦雅輝說(shuō)，有創(chuàng)治療的最大問(wèn)題，就是由于呼吸道刺激，肺部的東西會(huì)嗆出來(lái)，即發(fā)生嗆創(chuàng)反應(yīng)。但另一方面，使用藥物就可以有效避免嗆創(chuàng)，反而相對(duì)安全；有創(chuàng)排放的污染空氣量只有無(wú)創(chuàng)方式的六分之一。
目前，各醫(yī)療隊(duì)對(duì)插管的最佳時(shí)機(jī)，正探索進(jìn)一步形成共識(shí)。馬曉偉說(shuō)，我們要充分借鑒但不可株守非典的救治經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，采取針對(duì)性更強(qiáng)的治療手段，比如針對(duì)痰栓、深部呼吸阻塞問(wèn)題，運(yùn)用加溫濕化吸痰、使用沐舒坦注射液、俯臥式通氣等，都可以積極探索，及時(shí)總結(jié)，療效確切的，要加以推廣。
“要從全身去想辦法”：診療應(yīng)提高整體性
“這個(gè)病人存在DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），他的D-二聚體和纖維蛋白原同步升高，這肯定不是纖溶亢進(jìn)，他還在高凝階段，應(yīng)采取抗凝治療。”
“他的氣道壓力很高，我們需要建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估，如果是全身的原因，要從全身去想辦法。”
在北京協(xié)和醫(yī)院一場(chǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診中，血液內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科等后方專家正與前方醫(yī)療隊(duì)商討多學(xué)科、整體性的救治方案。
馬曉偉說(shuō)，盡管目前對(duì)新冠肺炎致病的機(jī)理還知之不深，但其對(duì)機(jī)體的損害仍遵循已知的病理生理學(xué)規(guī)律。加強(qiáng)多學(xué)科的治療、提升基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量始終是救治工作的基本要求。
目前，國(guó)家層面已要求駐地醫(yī)院和各支援醫(yī)療隊(duì)共同組建重癥患者救治聯(lián)合醫(yī)務(wù)處，成立院科兩級(jí)專家組，增強(qiáng)合作意識(shí)，提高救治的整體性。此外，國(guó)家衛(wèi)健委明確要求每支隊(duì)伍成立臨時(shí)黨支部，發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。
據(jù)悉，國(guó)家衛(wèi)健委不斷加強(qiáng)對(duì)武漢及湖北重癥患者救治的管理和督導(dǎo)，已建立24小時(shí)病危報(bào)告制度、專家巡回接診制度、病理解剖和死亡病例討論制度、全部重癥病人臺(tái)賬管理制度等，加緊攻克基礎(chǔ)性疾病和多器官功能損害的險(xiǎn)關(guān)。
