制圖：張丹峰

　　最近，又有一批藥品降價(jià)了，包括二甲雙胍、卡托普利、纈沙坦等藥物。8月24日，迄今為止規(guī)模最大的第三批國(guó)家組織藥品集中采購（以下簡(jiǎn)稱集采）中選結(jié)果公布，共有55種藥品191個(gè)廠牌產(chǎn)品中選，平均降價(jià)53%。

　　自從2018年12月國(guó)家組織藥品集中采購在北京、天津等11個(gè)城市試點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱“4+7”試點(diǎn)）以來，采購藥品品種數(shù)達(dá)到100多種，不同廠牌產(chǎn)品數(shù)300多個(gè)，涉及中選企業(yè)200多家。讓廣大參保患者驚喜的是，每一次集采都讓一些價(jià)格高但用量大的好藥、大牌藥大幅降價(jià)，平均降幅均超過一半，大大減輕了用藥負(fù)擔(dān)，比如肺癌患者一線用藥原研藥吉非替尼（易瑞沙），糖尿病患者一線用藥原研藥阿卡波糖（拜唐蘋）、乙肝患者治療用藥恩替卡韋等。

　　第三方評(píng)估顯示，中選產(chǎn)品的質(zhì)量和療效已被醫(yī)生和患者普遍認(rèn)可和接受。對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)來說，雖然經(jīng)歷陣痛，但是由此改善行業(yè)生態(tài)，促進(jìn)良性發(fā)展。未來，將會(huì)有更多種類藥品進(jìn)入集采，更好地保障人民用藥需求，助推健康中國(guó)建設(shè)。

　　每批集采藥品均降價(jià)一半多

　　國(guó)家組織藥品集中采購帶著巨額的用量，以超級(jí)團(tuán)購的巨大優(yōu)勢(shì)，換來藥品的優(yōu)質(zhì)低價(jià)

　　福建省廈門市76歲的洪大爺患糖尿病20多年，同時(shí)患有高血壓。10多年前，洪大爺開始服用拜唐蘋，一個(gè)月要3盒的量，每盒90多元，一年下來要花約3300元，藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有點(diǎn)重。最近，洪大爺去醫(yī)院開藥發(fā)現(xiàn)藥便宜了，一年只需花330元左右，是原來費(fèi)用的1/10。“我當(dāng)時(shí)問醫(yī)生是不是開錯(cuò)藥了，不敢相信。感謝國(guó)家的好政策，幫我們糖尿病患者省了錢，還可以用上大牌藥。”洪大爺說。

　　不僅是慢病患者，一些大病患者也因此負(fù)擔(dān)大大減輕。

　　遼寧省鐵嶺市的陳先生是一個(gè)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，近年來一直在服用吉非替尼。2019年上半年，看到沈陽市吉非替尼每盒降到547元，比鐵嶺市便宜1700多元，他便找人到沈陽市買藥。2019年年底，鐵嶺市也降價(jià)了。他算了一下，按每個(gè)月3盒用量計(jì)算，再報(bào)銷56%，每個(gè)月少花5000多元，一年藥費(fèi)減少6萬元。

　　今年8月，上海市居民吳先生到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，照例開一盒治療惡性腫瘤的醋酸阿比特龍片。他驚喜地發(fā)現(xiàn)，原價(jià)16268元的藥品，現(xiàn)在只要2800元，降價(jià)超過80%，醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)1100元。

　　這是國(guó)家組織藥品集中采購帶來的改革紅利，惠及無數(shù)患者家庭。從2018年12月起，經(jīng)過試點(diǎn)，國(guó)家組織各地以省為單位形成聯(lián)盟，委托聯(lián)合采購辦公室，開展跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購。每個(gè)地區(qū)集合了當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院藥品的用量，中選藥品將給予50%至80%的市場(chǎng)用量，同時(shí)由醫(yī)保預(yù)付貨款。在有一致性評(píng)價(jià)質(zhì)量認(rèn)證的情況下，國(guó)家組織藥品集中采購帶著巨額的用量，以超級(jí)團(tuán)購的巨大優(yōu)勢(shì)，換來產(chǎn)品的優(yōu)質(zhì)低價(jià)。

　　數(shù)據(jù)顯示，中選藥品在臨床受到歡迎，約定用量完成度較高。“4+7”試點(diǎn)一年期滿后，25個(gè)中選藥品平均完成約定采購量的2.4倍，中選藥品采購量占同種藥品采購量的78%。

　　上海是“4+7”試點(diǎn)城市之一，也是最早做帶量采購的地區(qū)。李玲是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院藥劑科主任藥師，同時(shí)也是上海市藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主委。她告訴記者，上海執(zhí)行國(guó)家?guī)Я坎少徟涮渍咦龅煤芎茫热缌粲小俺鰵饪住保蛇x擇中選藥，也可選擇非中選藥。醫(yī)院宣傳做得很到位，執(zhí)行到位，即使是原研藥換成仿制藥，患者接受度也比較高。上海還對(duì)每批次藥品用近紅外光譜檢測(cè)，確保質(zhì)量過硬。實(shí)施以來，臨床不良反應(yīng)報(bào)告僅幾份，認(rèn)可度較高。

　　南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院的藥房?jī)?nèi)，藥師在給患者發(fā)放帶量采購藥品。人民視覺

　　不再“唯低價(jià)是取”

　　高質(zhì)量要求的入圍門檻意味著即使中選藥品價(jià)格低，質(zhì)量也有保證

　　每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片、每片0.034元的對(duì)乙酰氨基酚片、每片0.014元的卡托普利片、每片0.015元的鹽酸二甲雙胍片……一些中選藥品價(jià)格低至1毛錢、1分錢，質(zhì)量是否可靠？這種集采是不是回到“唯低價(jià)是取”的老路？

　　上海市醫(yī)保局價(jià)采處處長(zhǎng)龔波說，“4+7”試點(diǎn)中，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥企業(yè)不多，加上采購試點(diǎn)范圍不大，為體現(xiàn)帶量規(guī)模效應(yīng)，因此只有報(bào)價(jià)最低的藥品獲得中選資格。但從全國(guó)擴(kuò)圍集采開始，品種品規(guī)增加，采購量擴(kuò)大到全國(guó)，根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局確定最大可中選企業(yè)數(shù)量，在第三批集采中，一個(gè)品種的最大可中選企業(yè)擴(kuò)大到8家。參與集采的藥品是通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，質(zhì)量水平高，這種情況下的中標(biāo)不同于以往不區(qū)分質(zhì)量層次的“唯低價(jià)是取”。高質(zhì)量要求的入圍門檻也意味著即使中選藥品價(jià)格低，質(zhì)量也有保證。

　　記者采訪了一些原來用原研藥后來換中選仿制藥的患者。在上海市五里橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，服用拜唐蘋10多年的林大爺正在開藥。上個(gè)月，林大爺換了集采中選藥品。“一開始害怕效果不好，先開了一盒，一試還不錯(cuò)，就選了。”林大爺說。

　　五里橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任黃雷介紹，目前醫(yī)院用的國(guó)家集采藥品有26種，苯磺酸氨氯地平、阿卡波糖分別作為高血壓、糖尿病患者常用藥，雖然不再是原研藥，但每天都能開出200多盒。“這些藥品用量大，降幅也大，換藥之后效果不錯(cuò)，受到患者的歡迎。”今年4月20日是第二批集采藥品落地第一天，不少患者當(dāng)天專門到醫(yī)院買藥。

　　對(duì)于一些藥品降到“超低價(jià)”，專家分析，一些小企業(yè)在用“超低價(jià)”博取中選幾率，是因?yàn)椴恢芯退溃辛诉€能活下來，但如果后續(xù)沒有新品種跟進(jìn)，仍很難存活。相較之下，大企業(yè)越來越理性，它們成本控制得好，質(zhì)量有保證，產(chǎn)品線也穩(wěn)定，隨著市場(chǎng)業(yè)態(tài)的優(yōu)化，它們會(huì)從中勝出，贏得市場(chǎng)。

　　有人提出，如此低的價(jià)格，企業(yè)利潤(rùn)空間太小，會(huì)影響創(chuàng)新。多家企業(yè)表示，仿制藥不涉及研發(fā)成本，所以相對(duì)來說成本非常低。在很多國(guó)家，仿制藥都是薄利多銷的。要不要降價(jià)換市場(chǎng)，企業(yè)有自身的戰(zhàn)略考慮。

　　對(duì)企業(yè)來說，仿制藥與創(chuàng)新藥是兩個(gè)體系，不可能靠賣仿制藥去賺回研發(fā)創(chuàng)新藥的錢。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，創(chuàng)新藥的融資很少是靠仿制藥利潤(rùn)來填補(bǔ)的，更多還是靠資本市場(chǎng)比如風(fēng)投、股市等渠道融資。

　　在第三批集采中，江蘇豪森藥業(yè)有6個(gè)產(chǎn)品參與投標(biāo)，5個(gè)產(chǎn)品中選。在三批集采中，豪森多個(gè)產(chǎn)品大幅降價(jià)中選，但并沒有影響創(chuàng)新步伐。公司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，集采規(guī)則越來越完善，醫(yī)院執(zhí)行到位，實(shí)際用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于報(bào)量，給了企業(yè)很大的信心。企業(yè)積極向創(chuàng)新型企業(yè)轉(zhuǎn)型，目前有降糖、腫瘤、血液類等領(lǐng)域幾個(gè)1.1類創(chuàng)新藥等待上市。

武漢市一家醫(yī)院向患者宣傳藥品集中采購政策。孫新明攝

　　“專利懸崖”出現(xiàn)了

　　帶量集采讓過了專利期的原研藥無法維持高價(jià)，價(jià)格大幅下降，患者買得起大牌藥了

　　在這幾輪集采中，一些高價(jià)原研藥接連遭遇“專利懸崖”，有人喊原研藥要在集采中“撤退”。然而，事實(shí)上并非如此。

　　原研藥“專利懸崖”首次出現(xiàn)是在2018年12月“4+7”試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)，原研藥吉非替尼報(bào)出了547元的全球最低價(jià)，比原價(jià)下降76%。在業(yè)內(nèi)看來這不僅僅是降價(jià)，而是開啟了原研藥“專利懸崖”的新藥價(jià)時(shí)代。

　　“專利懸崖”是指原研藥專利到期后，由于仿制藥品出現(xiàn)導(dǎo)致價(jià)格大幅下降的現(xiàn)象。在我國(guó)，很多專利藥品到期后，仿制藥品遲遲未能出現(xiàn)。即使出現(xiàn)也因?yàn)闆]有一致性評(píng)價(jià)質(zhì)量認(rèn)證，在招標(biāo)時(shí)無法確認(rèn)仿制藥質(zhì)量層次，帶量采購沒有真正落實(shí)，因此過了專利期的原研藥仍然維持高藥價(jià)，并占據(jù)較大市場(chǎng)份額。仿制藥無法替代原研藥，患者的用藥負(fù)擔(dān)居高不下。

　　“4+7”試點(diǎn)時(shí)，情況已經(jīng)完全改觀。第三代治療非小細(xì)胞肺癌的靶向藥已上市，國(guó)內(nèi)首仿藥品也已上市，作為第一代產(chǎn)品吉非替尼很快要被市場(chǎng)淘汰。在大量仿制藥紛紛通過一致性評(píng)價(jià)、國(guó)家開始組織帶量集中采購藥品的情況下，原研藥吉非替尼的價(jià)格“大跳水”成為應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的明智選擇，成為了我國(guó)醫(yī)藥史上的首次“專利懸崖”。

　　在今年1月第二批藥品集采中，原研藥“專利懸崖”再次出現(xiàn)。原研藥糖尿病用藥阿卡波糖降價(jià)幅度超過90%；治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的原研藥美洛昔康片，降價(jià)幅度超過80%，每片價(jià)格從2元下降到0.18元。

　　在第三批國(guó)家組織藥品集中采購中，涉及的原研藥更多。雖然僅有3款原研藥中選，但是跟前幾次集采一樣，原研藥企業(yè)均積極參與，并非“撤退”。

　　龔波說：“原研藥一般價(jià)格較高，集采以量換價(jià)，需要藥品大幅降價(jià)。在國(guó)內(nèi)外藥品集采中，仿制藥中選是正常現(xiàn)象，原研藥中選都是例外。”從原研藥企業(yè)角度來看，中不中選跟企業(yè)自身的發(fā)展戰(zhàn)略息息相關(guān)。是占領(lǐng)中選市場(chǎng)，還是占領(lǐng)非中選市場(chǎng)的用量，會(huì)給國(guó)內(nèi)國(guó)外各大市場(chǎng)造成什么影響等等，這些都需要考慮。

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)說，能大幅降價(jià)的藥企，降下來的主要是流通環(huán)節(jié)高昂成本，這些中標(biāo)企業(yè)大多又控制了原料來源，所以能夠?qū)崿F(xiàn)大幅降價(jià)。一些原研藥大幅降價(jià)是為了新一代產(chǎn)品能迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。“這昭示了企業(yè)將來創(chuàng)新的方向，將給整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來新的氣象。”

　　數(shù)據(jù)顯示，從“4+7”試點(diǎn)地區(qū)情況看，群眾使用原研藥和通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥的占比從50%左右大幅度提高到90%以上，患者用藥質(zhì)量水平明顯提升。

　　“帶金銷售”消失了

　　帶量集采推動(dòng)平價(jià)仿制藥替代高價(jià)原研藥，患者愛用的低價(jià)藥重新“復(fù)活”，企業(yè)注重產(chǎn)品質(zhì)量，不再以回扣促銷售

　　帶量集采不僅推動(dòng)了仿制藥替代原研藥，同時(shí)倒逼企業(yè)改變不合理的“帶金銷售”模式，引導(dǎo)企業(yè)注重產(chǎn)品質(zhì)量，而不是把大量精力放在銷售上，從而改變行業(yè)生態(tài)。

　　過去，一些藥品存在“帶金銷售”現(xiàn)象。藥品以底價(jià)給代理商，靠層層回扣銷售出去，價(jià)格往往能比出廠價(jià)高出數(shù)倍甚至十幾倍，形成價(jià)格虛高。

　　“以前藥品集中招標(biāo)沒有帶量，藥品雖然中標(biāo)，但進(jìn)入醫(yī)院還有門檻，仍然采用‘帶金銷售’模式。帶量集采讓企業(yè)有了預(yù)期，明白中選就有了市場(chǎng)，可以綜合考慮成本、市場(chǎng)、發(fā)展戰(zhàn)略等因素來報(bào)價(jià)。告別不合理的‘帶金銷售’模式，有助于改善行業(yè)生態(tài)，促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。”北大醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明說。

　　因“帶金銷售”模式轉(zhuǎn)變，在第二批集采中，一些過去患者愛用的低價(jià)藥重新“復(fù)活”，回到市場(chǎng)。比如，解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚，中選價(jià)格為0.03至0.07元/片，略高于歷史上0.02元/片的最低銷售價(jià)格，使低價(jià)藥有了一定利潤(rùn)，并獲得市場(chǎng)，還有牙疼用藥甲硝唑、抗生素常備藥阿莫西林等。

　　這些低價(jià)藥品生產(chǎn)成本不高、競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。過去由于流通模式原因，無法負(fù)擔(dān)“帶金銷售”的成本，低價(jià)藥反而難以打開市場(chǎng)，被高價(jià)藥“逆淘汰”，患者難以低價(jià)買到藥品。這就是過去大家熟知的藥品“降價(jià)死”現(xiàn)象。國(guó)家組織藥品集中采購和使用以后，通過帶量采購、確保使用，企業(yè)不再需要進(jìn)行銷售公關(guān)，低價(jià)藥得以“復(fù)活”回到市場(chǎng)。

　　一些注重質(zhì)量的企業(yè)通過集采贏得市場(chǎng)。在第三批集采中，四川匯宇制藥的注射用阿扎胞苷以每支260元中選。它是首仿藥品，以前已在歐洲首仿上市。通過集采，這一產(chǎn)品不用專門組建銷售團(tuán)隊(duì)就可以進(jìn)到醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)薄利多銷。“我們注重產(chǎn)品質(zhì)量，產(chǎn)品出來就迅速通過一致性評(píng)價(jià)。現(xiàn)在經(jīng)過集采就能進(jìn)入醫(yī)院，這也是帶量采購給市場(chǎng)發(fā)出的信號(hào)——質(zhì)量過硬才能進(jìn)入醫(yī)院，贏得市場(chǎng)。”四川匯宇制藥負(fù)責(zé)人說。

　　集采對(duì)持有上市許可證的企業(yè)也有利。專注于產(chǎn)品研發(fā)的上市許可證持有人（企業(yè)），沒有銷售隊(duì)伍。帶量采購政策讓這類產(chǎn)品直接進(jìn)了醫(yī)院，不需要額外的“帶金銷售”成本。

　　上海安必生制藥是一家上市許可證持有人企業(yè)，在“4+7”試點(diǎn)時(shí)，公司總經(jīng)理季冉認(rèn)為，采購帶量可以減去做學(xué)術(shù)會(huì)議和市場(chǎng)推廣的費(fèi)用，保證利潤(rùn)。在第三批集采中，企業(yè)產(chǎn)品再次中選。

　　吳明認(rèn)為，從目前情況來看，藥品帶量集采是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的突破口。經(jīng)過幾輪集采之后，中選藥品增多，金額占醫(yī)保支付比例越來越高，醫(yī)生、患者逐漸認(rèn)同。同時(shí)因價(jià)格大幅降低，醫(yī)保騰出空間優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，有利于藥品創(chuàng)新。醫(yī)保采購藥品的結(jié)余醫(yī)院可以留用，促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本，撬動(dòng)公立醫(yī)院改革。

　　更多藥品迎來“超級(jí)團(tuán)購”

　　帶量集采進(jìn)入常態(tài)化運(yùn)行軌道，意味著患者可以長(zhǎng)期用上優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品，惠及更多患者

　　從第二批集采開始，國(guó)家組織藥品集采進(jìn)入常態(tài)化運(yùn)行軌道，今后，越來越多產(chǎn)品將納入帶量集中采購。

　　今年7月15日至16日，國(guó)家醫(yī)保局召開座談會(huì)，就生物制品（含胰島素）和中成藥集中采購工作聽取專家意見和建議，研究完善相關(guān)領(lǐng)域采購政策，推進(jìn)采購方式改革。這釋放了將更多藥品納入帶量集采的信號(hào)。

　　集采常態(tài)化意味著可以長(zhǎng)期用上優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品，不僅是西藥，將來還包括中成藥以及糖尿病患者常用的胰島素注射劑等。北大藥學(xué)院教授史錄文認(rèn)為：“國(guó)家組織的藥品帶量集采機(jī)制，以其采購、支付、回款、使用等環(huán)環(huán)相扣，‘三醫(yī)’聯(lián)動(dòng)的協(xié)同配合，保障藥品質(zhì)量，及時(shí)供應(yīng)。對(duì)患者來說，可以享受長(zhǎng)期的改革紅利，藥費(fèi)減少，同時(shí)因?yàn)橹羞x藥品整體質(zhì)量都不錯(cuò)，逐步建立對(duì)民族制藥工業(yè)的認(rèn)可度，能更好地維護(hù)人民健康。”

　　目前，三批集采涉及的藥品僅有112種，而我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基本用藥達(dá)到2000多種，沒有進(jìn)入集采的未通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品數(shù)量仍較多。但在帶量集采效應(yīng)之下，越來越多的藥品面臨降價(jià)壓力。

　　按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)部分價(jià)格與中選藥品價(jià)格差異較大的藥品，將漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在兩三年內(nèi)調(diào)整到位；一些地方專門針對(duì)一些藥品品種開展專項(xiàng)帶量集采。今年8月，上海市出臺(tái)文件，鼓勵(lì)本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療聯(lián)合體、單體，或自愿組成采購聯(lián)盟等形式，對(duì)非集采中選藥品探索開展藥品集中議價(jià)采購。

　　今后，帶量集采機(jī)制仍需要在實(shí)踐中不斷完善。在采訪中，一些藥企向記者反映，一些藥品經(jīng)過集采，價(jià)格接近“地板價(jià)”，建議啟用與集采價(jià)相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，讓中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)多一些發(fā)展空間、患者多一些選擇空間；按照集采規(guī)則，同種藥品有3家通過一致性評(píng)價(jià)可自動(dòng)觸發(fā)集采，但有些產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)后兩三年仍未有其他過評(píng)的產(chǎn)品，無法參與集采；一些醫(yī)院表示，希望盡快落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”辦法，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中選藥品的積極性。

　　“隨著集采覆蓋面擴(kuò)大，規(guī)則的不斷完善，配套政策的協(xié)同發(fā)力，帶量采購的效應(yīng)將越來越凸顯，逐步實(shí)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)之初的四個(gè)效應(yīng)，即藥品降價(jià)保質(zhì)、藥品行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、公立醫(yī)院深化改革、醫(yī)療保障減負(fù)增效。”吳明說。 （記者 李紅梅）