新華社北京12月19日電? 即將于12月21日出版的2020年第51期《瞭望》新聞周刊刊發(fā)了記者高皓亮、閔尊濤采寫的文章《豈能騙醫(yī)保救命錢創(chuàng)收？》。摘要如下：

　　日前，安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問(wèn)題引發(fā)關(guān)注。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利益驅(qū)動(dòng)下，違法、違規(guī)、違約套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)仍然多發(fā)，且手法更趨專業(yè)、隱蔽，把醫(yī)保救命錢變成了創(chuàng)收來(lái)源。

　　——串換“變臉”，改個(gè)名稱自費(fèi)變可報(bào)銷。一家第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)在中部某醫(yī)院檢查患者結(jié)算清單發(fā)現(xiàn)，一支398元的進(jìn)口采血管，醫(yī)院串換相應(yīng)名稱，即自費(fèi)項(xiàng)目也成了可報(bào)銷。

　　往往越是臨床常規(guī)、大量運(yùn)用的項(xiàng)目，越可能成為串換重點(diǎn)。在南方某三甲醫(yī)院，患者實(shí)際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術(shù)”即變成60元一次。僅靠這一項(xiàng)，這家醫(yī)院一年多時(shí)間就違規(guī)收費(fèi)超500萬(wàn)元。

　　——拆分收費(fèi)，一臺(tái)手術(shù)算三次。在一家高校附屬醫(yī)院，一名心腦血管患者同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮主動(dòng)脈氣囊反搏動(dòng)術(shù)，開(kāi)數(shù)字減影血管造影（介入）3例，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，同臺(tái)手術(shù)只收取1例費(fèi)用，在這家醫(yī)院卻被拆分收3次，原本500元的費(fèi)用變成1500元。

　　擅做“數(shù)字”文章，有的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)氧氣吸入（持續(xù)吸氧）和心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目單日收費(fèi)數(shù)量超過(guò)單日可用最大數(shù)量的一幕。

　　——超限用藥，既浪費(fèi)資金又損害健康。在南方某三甲醫(yī)院，相關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)保限重癥感染，其他抗菌素?zé)o效的感染才使用的兩款特殊級(jí)抗生素，不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。一名當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局干部道出貓膩所在：頻繁切換是為了避免某款藥物總量過(guò)高，引起監(jiān)管部門注意。

　　一名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師說(shuō)，如此用藥不僅浪費(fèi)醫(yī)保基金，更可能帶來(lái)因不合理用藥導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥等問(wèn)題。

　　一位業(yè)內(nèi)專家告訴記者，有醫(yī)院負(fù)責(zé)人外出交流獲悉相關(guān)騙保手法后，要求醫(yī)院相應(yīng)人員照辦。一位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此提出異議，這名負(fù)責(zé)人反問(wèn)，不這么收怎么發(fā)工資、還貸款？

　　受訪的專家和基層干部指出，創(chuàng)收驅(qū)動(dòng)下的騙保行為，因涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益而更加專業(yè)、隱蔽。然而，與此相對(duì)應(yīng)的是，當(dāng)前基層普遍面臨監(jiān)管力量不足、專業(yè)性不夠的困境。

　　一位縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人告訴記者，全縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)120余家，一個(gè)月僅住院患者就達(dá)到1萬(wàn)人次以上，而負(fù)責(zé)日常稽核的工作人員僅寥寥數(shù)名。而在有的縣，縣里組織檢查往往需要從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員參與，遇到一些專業(yè)性較強(qiáng)的檢查，由于全縣都找不出幾個(gè)專業(yè)人員，往往只能去數(shù)一數(shù)人數(shù)。

　　在一些地方，由于監(jiān)管方與被監(jiān)管方之間的角色定位難以厘清，以致醫(yī)保違規(guī)處罰陷入只能追回醫(yī)院承認(rèn)的部分，或能追回就不罰、能少罰就少罰的怪圈。

　　受訪的業(yè)內(nèi)人士提出，在醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查中更多引入第三方及社會(huì)力量，并有針對(duì)性引入監(jiān)督檢查所需的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、醫(yī)療藥品、信息技術(shù)、法律事務(wù)等方面的專業(yè)人才，既彌補(bǔ)醫(yī)保部門監(jiān)督檢查力量不足的短板，更增強(qiáng)監(jiān)督檢查的專業(yè)性、有效性和公平性。

　　武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技公司業(yè)務(wù)總監(jiān)張君杭建議，充分發(fā)揮新技術(shù)手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用，推動(dòng)基金監(jiān)管從紙質(zhì)、人工審核階段進(jìn)入智能審核階段。

　　中國(guó)社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震建議，充分運(yùn)用多元復(fù)合式支付方式改革和藥品耗材集中帶量采購(gòu)等政策組合拳，不斷提高醫(yī)保基金使用效率的同時(shí)，也要進(jìn)一步提高醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)價(jià)值在基金結(jié)算中的比重，為合理的診療行為買單。

【糾錯(cuò)】

責(zé)任編輯： 趙文涵